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告别疼痛:肉毒素无针注射治疗手掌多汗症

2018/09/20
局部注射 A 型肉毒杆菌毒素是控制多汗症的有效治疗手段。肉毒素注射传统上需使用有针注射器。但由于掌心皮肤支配神经密集,注射时往往有剧痛。术前局麻、氯乙烷喷雾及冰敷可在一定程度上缓解注射痛。神经阻滞最有效,但腕部阻滞(在腕部注射局麻药于正中和尺、桡神经周围)可能诱发手掌反应性充血,使注射部位出血增多,冲走部分昂贵的肉毒素,降低肉毒素的疗效。
 
近年来,无针注射技术得到发展,已逐渐应用于皮肤、口腔及内分泌等科室。近期,来自加拿大蒙特利尔大学医学院的 Sophie 博士等 [1] 评估了无针注射肉毒素治疗手掌多汗症的疗效及安全性,研究结果刊文于 Dermatol Surg,现介绍如下:
 
无针注射技术定义及原理
 
无针注射(见图 1)又称射流注射,依据高速气流原理,将机械装置(如弹簧或高压气体)紧贴注射部位,利用瞬时高压使注射器内药物(液体或干粉)经喷嘴(微米级大小空隙)产生高速、高压射流,从而穿透皮肤并直接弥散至皮内、皮下、黏膜或创口部位,达到治疗目的。射流速度极高(150~300 m/s),但穿射机体的深度有限,对神经末梢刺激轻微,故不会产生有针注射器使用时的明显刺痛感 [2]。
图 1 无针注射及有针注射的给药方式示意图 [2]
 
研究概述
 
该研究是一项前瞻性对照临床试验。淀粉 - 碘试验可对多汗症进行客观诊断。用多汗症严重程度量表(HDSS)及皮肤病生活质量指数(DLQI)对每位受试者进行基线评估(HDSS 是患者对出汗及其对日常生活质量影响的主观评估,分值 1~4 分,分数越高即表示出汗程度越严重),将 HDSS ≥ 2 分的 20 名特发性手掌多汗症患者纳为研究人群。
 
排除条件:患有可因肉毒素注射而加重的疾患(如重症肌无力、Lambert-Eaton 综合征、肌萎缩侧索硬化症或其他神经 - 肌肉疾病)、拟注射部位部位感染、手掌先前有肉毒素注射治疗史或正在接受其他方法进行治疗、妊娠或哺乳期妇女。
 
治疗方法1. 右手:有针注射(Needle-OnabotA)
 
采用无针注射方法将 1% 利多卡因注射液施用于掌面 50 个部位(见图 2)。肉毒素 OnabotA 稀释后(美国 BOTOX 100 U/ 支,5 mL 生理盐水稀释),33 G 针头在每个部位注入约 2 U OnabotA(0.1 mL),共 100 U。使用极细针的目的是尽量减少 OnabotA 回流,避免浪费。
图 2. 每掌 50 个注射点(掌心 26 个,手指 24 个)
 
2. 左手:无针注射(Jet-OnabotA)
 
肉毒素稀释方法及注射部位同右手,不采用任何形式的麻醉。给药的无针喷射注射器为 Med-Jet MBX(加拿大蒙特利尔医疗国际技术公司)(图 3),140 psi 的驱动压力是将药物递送至浅表真皮层的最低设定,并且必要时以 10psi 的增量递加。设定每次喷射体积为 0.1 mL(2 U OnabotA),共 100 U(图 4)。
图 3 Med-Jet MBX 设备
图 4 Jet-OnabotA 注射过程
 
主观疼痛评价方法采用 10 分视觉模拟评估。轻度疼痛 0~3,中度疼痛 4~6,重度疼痛 7~10。随访时间分别在术后 1、3、6 个月。
 
研究结果
 
20 名受试者(男 7 例,女 13 例),平均年龄 31.85 岁(20~45 岁)。基线 HDSS 和 DLQI 平均值分别为 3.325(2~4)和 12.3(7~25)。
 
术后 1 个月,Needle-OnabotA 侧 HDSS 降低 1.6,Jet-OnabotA 侧 HDSS 降低 1.25,二者有显著差异。双手 DLQI 整体下降 9.425,两手之间无统计学差异。
 
术后 3 个月和 6 个月时,分别有 57.5% 和 50% 受试者汗液分泌仍低于基线值,两手之间 HDSS 和 DLQI 评分无统计学差异。
 
疼痛评价方面,Needle-OnabotA 侧平均为 2.75,Jet-OnabotA 侧平均为 3.025,二者无显著差异。少数受试者疼痛感持续至术后 1 个月,3 个月内消退。轻微疼痛者,多局限在小鱼际隆起处,且不影响日常活动。除疼痛外,2 名受试者有针头恐惧症,5 名受试者在治疗前出现血管迷走神经症状,其余者无明显不良反应。
 
在治疗时间上,Needle-OnabotA 需要约 20~25 min,而 Jet-OnabotA 则持续不到 5 min。因此,无针注射法被大多数受试者接受。
 
讨论
 
本研究中,100 U/ 掌的 OnabotA 注射量疗效平均持续时间仅为 3.85 个月。而另一项研究 [3] 表明,高剂量 OnabotA(200 U/ 掌)疗效持续时间明显长于低剂量疗法,提示 OnabotA 剂量与疗效持续时间之间存在关联。目前,肉毒素在治疗手掌多汗症中的治疗剂量尚缺乏统一标准。皮内注射肉毒素在原发性手掌多汗症中是有效但短暂的。当症状复发时,再次注射后平均疗效持续时间长于初次注射,这可能与肉毒素的作用机制有关 [4]。
 
无针喷射注射器设定为使用最小驱动压力(140~150 psi)在表皮下水平递送 OnabotA。这种低驱动压力避免损伤浅表神经和血管的同时,也避免了因 OnabotA 深层渗透可能导致的肌无力。与压力固定的喷射注射相比,用针控制注射深度更随机。
 
综上,无针装置注射 OnabotA 治疗严重手掌多汗症确切有效,利用无针装置在传统注射前进行喷射麻醉能有效镇痛。这对针刺恐惧患者来说是一个福音。
 
参考文献
 
[1] Vadeboncoeur S, Richer V, Nantel-Battista M, et al. Treatment of Palmar Hyperhidrosis With Needle Injection Versus Low-Pressure Needle-Free Jet Injection of OnabotulinumtoxinA: An Open-Label Prospective Study[J]. Dermatol Surg, 2017, 43(2): 264-269.
 
[2] 黄若蓁, 陈骏, 陈向东. 无针注射器在皮肤科的临床应用及进展 [J]. 临床皮肤科杂志, 2015, (7): 461-463.
 
[3] Wollina U, Karamfilov T. Botulinum toxin A for palmar hyperhidrosis[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2001, 15(6): 555-558.
 
[4] Lecouflet M, Leux C, Fenot M, et al. Duration of efficacy increases with the repetition of botulinum toxin A injections in primary palmar hyperhidrosis: a study of 28 patients[J]. J Am Acad Dermatol, 2014, 70(6): 1083-1087.
 
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