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一文厘清 | 指甲变黑的秘密

2018/09/20

纵向黑甲(longitudinal melanonychia,LM)是一种临床常见的皮肤问题,定义为从近端甲皱襞或甲半月向甲板边缘纵向延伸的色素带,本质上是甲板的色素沉着。

因纵向黑甲可能为甲黑素瘤的临床体征,医生和患者(或患儿家属)对此格外关注。本文则重点讨论黑甲的病因及临床分类,尤其是黑素细胞活化(临床最为常见)、甲母质痣和甲黑素瘤的临床特征。

病因及临床分类

甲板色素沉着原因较多,可能为黑素增多(图 1)、黑素细胞增多或其他原因,后者包括血液、内源性或外源性色素(如银质沉着症、Addison 病、卟啉症)、细菌/真菌感染(如奇异变形杆菌、曲霉菌、念珠菌、红色毛癣菌,图 2)或甲下肿瘤(非黑素瘤性)等。

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图 1. 种族性黑甲,多发性损害

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图 2. 真菌性黑甲

本文重点关注黑素细胞相关的纵向黑甲,发生机制有两种:一种是黑素合成增加但黑素细胞数目正常,即「黑素细胞活化」;一种是黑素合成增加且黑素细胞数目增加,例如甲母质痣(简称甲母痣)、良性黑素细胞增生或甲黑素瘤。

下表(表 1)详细总结了黑素细胞来源纵向黑甲的相关疾病临床分类。

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表 1. 纵向黑甲相关疾病分类

黑素细胞活化

黑素细胞活化(melanocytic activation),亦称黑素细胞激活(melanocytic stimulation)或功能性黑甲(functional melanonychia),是指甲母质上皮和甲板黑素增多,而无黑素细胞的增多,故与甲黑素瘤无关,不至于恶变。

数据显示,73% 的成人单发纵向黑甲均为黑素细胞活化,故临床最为常见。黑素细胞活化原因包括生理性、皮肤病性、局灶性、医源性、综合征相关改变。

生理性:生理性黑素细胞活化主要指种族性黑甲和妊娠期黑甲,其中种族性黑甲是西班牙人、日本人、墨西哥人和非洲裔美国人中纵向黑甲最常见的原因,我国尚无确切数据。种族性黑甲中,色素带常位于频繁抓握的手指,如拇指、食指和中指,或位于易受伤的第一足趾。色素带的数目和宽度随年龄增长而增加,甚至研究发现近 100% 黑色人种在 50 岁时会出现 1 处或以上色素带。

局灶性:若黑甲伴发甲板和甲周组织异常,则需考虑局灶性原因(图 3),例如剔甲癖、咬甲癖、摩擦创伤(如鞋不合脚)等。

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图 3. 第一足趾外伤性黑甲,伴裂隙

皮肤病性:多种皮肤病可致黑素细胞活化,这包括甲沟炎、银屑病、扁平苔藓、淀粉样变性和慢性放射性皮炎等。黑甲常发生于炎症反应消退之后。

非黑素细胞性肿瘤亦可引起线状黑甲,这包括甲母质瘤、Bowen 病、基底细胞癌、甲下纤维组织细胞瘤等。

系统原因:系统性疾病所致黑甲常出现多个色素带,同时累及指甲和趾甲。其中,Addison 病、营养性疾病和 AIDS 相关黑甲常伴皮肤和黏膜色素沉着。

医源性:医源性黑素细胞活化常为多发黑甲,原因包括药物(特别是化疗药物)(图 4)、光疗、X 线和电子束照射。幸运的是,黑甲常在停药后逐渐消失。

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图 4. 羟基脲所致药物性黑甲

综合征相关黑甲:Lujer-Hunsikor 综合征、Peutz Jeghers 综合征和 Touraine 综合征均可出现黑甲,同时伴口唇和/或口腔黏膜色素斑。

黑素细胞增生

黑素细胞增生特征为甲母质黑素细胞数目增加,可为良性和恶性,良性为甲母质痣(简称甲母痣)和甲雀斑样痣(或称甲黑子),恶性为甲黑素瘤。

甲雀斑样痣:在成人中,甲雀斑样痣(图 5)比甲母痣更多见。此病几乎均为单甲受累,指甲更常受累。通常认为此病为良性黑素细胞增生,有甲母质黑素细胞增加和黑素增加。虽然临床与交界痣难以区分,但组织学上细胞不成巢。

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图 5. 成人甲雀斑样痣

甲母痣:本质为甲母质中的色素痣,组织学上常为交界痣。甲母痣可为先天性或后天性,临床上更常见于儿童(图 6),曾有针对 100 例单甲受累的纵向黑甲研究显示,所有儿童的纵向黑甲均为甲母痣。另一方面,针对疾病初发年龄的统计发现,0-52 岁均可出现甲母痣。也有其他研究显示约 50% 的儿童纵向黑甲(不论是否为单甲受累)均为甲母痣,而成人比例仅为 12%。

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图 6. 儿童甲母痣

病例研究显示 90% 甲母痣为单甲受累,仅 10% 为 2 甲受累。此病主要累及指甲,近半数为拇指甲受累,其中又以右拇指甲为主。半数甲母痣的色素带>3 mm,可为棕黑色色素带和甲周色素,极个别的几乎无色素带。其中,甲母痣患者甲周组织见到色素时称为假性 Hutchinson 征(图 7),此时临床易误诊为甲黑素瘤。

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图 7. 儿童甲母痣,伴假性 Hutchinson 征

甲母痣的诊断主要依靠组织病理,不过目前尚无公认的疑诊甲母痣的处理方案。

甲黑素瘤:甲黑素瘤属恶性黑素细胞性增生,包括原位黑素瘤(图 8)和侵袭性黑素瘤。此病最常见于拇指、食指和第一足趾,平均发病年龄为 57.5 岁,不过亦有 25 岁以下出现此病的报告。

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图 8. 甲原位黑素瘤,Hutchinson 征阳性

不同种族人群中甲黑素瘤占黑素瘤的比例具有明显差异。高加索人种占比 1%-3%(图 9),黑人 20%,墨西哥人 16%,日本人 10%-30%,中国人 17%,本土美国人 33%。不过与高加索人种相比,其他人种黑素瘤总体发生率较低,因此不同人种的甲黑素瘤绝对发病率相近。

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图 9. 高加索成人中指黑素瘤

甲黑素瘤发病率很低,临床常延误诊断,平均延迟时间为 2 年,这直接导致预后较差,5 年和 10 年生存率分别为 30% 和 13%。此外,研究还发现皮肤科医生对甲原位黑素瘤病例术前诊断准确率并不高,仅为 46%-55%。由于约 2/3 的甲黑素瘤初始表现为黑甲,因此,任何不明原因的黑甲患者若有下列特征,均需怀疑甲黑素瘤的可能:

  • 单指受累,尤其是拇指、食指或第一足趾受累
  • 40 岁及以后发病
  • 有指(趾)外伤史背景
  • 有黑素瘤或发育不良痣综合征的个人史/家族史背景
  • 有甲营养不良背景(47.1% 甲黑素瘤病例有甲营养不良)
  • 突然出现或变化(变深或变宽)

活检时机

临床医生需根据黑甲临床表现、病史询问及体格检查等信息进行诊断分析,必要时需行实验室检查(如真菌镜检、微生物培养与鉴定)和辅助检查(如活检)。下表(表 2)总结了常见/重要黑甲的临床处理及确诊要点。

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表 2. 各种黑甲临床鉴别特征

尽管如此,对于不明原因的黑甲,有时候仍需进行活检以辅助诊断。遗憾的是,目前尚无公认的纵向黑甲处理方案(尤其是活检时机),下列仅为部分文献提及的处理建议,供临床医生参考。

由于儿童甲黑素瘤罕见(10 岁以下儿童甲黑素瘤发生率约 0.8/1000000),同时儿童不明原因黑甲极少为黑素瘤,因此这类人群的黑甲处理更为保守,不常规建议行组织活检,更多的只是临床随访,除非患儿父母明确要求进行治疗。

  • 对于成人患者,有学者建议对有下列表现者进行活检确诊,因为单从临床不足以排除黑素瘤的可能:
  • 成人单发纵向黑甲且无确切原因者;
  • 单个色素带很黑、快速增长、宽度超过 6 mm 者;
  • 皮肤镜见不规则线条(颜色、宽度和间距不规则)者;
  • 出现甲萎缩和色素带增宽并累及甲皱襞者。

作者:tjiaoq

审核:西南医院皮肤科主任医师 杨希川

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