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2016 AAD 指南:皮肤科手术局部麻醉指南

2018/04/17

许多皮肤病的诊断和治疗需要手术干预,这些手术多可在门诊局麻下完成,局部麻醉可选用的药物和技术较多,通常根据医生的经验选择,但也受患者因素的影响。  

近期,J Am Acad Dermatol 上发表了由美国 Kouba DJ 博士主持编写的皮肤科门诊手术局部麻醉指南,该指南中提供的建议基于现有的最佳证据和专家意见,旨在帮助皮肤科医生选择安全、有效的门诊手术局部麻醉方法,现概括如下:

表面麻醉

1. 常用麻醉剂

许多表面麻醉剂可安全、有效地用于门诊手术,发生不良事件的风险很低,以下列出了目前在门诊手术表面麻醉时常用的麻醉剂(见表 1)。

2. 使用建议

在门诊手术时首选非可卡因制剂(推荐强度 A,证据等级 II)。建议将表面麻醉作为非剥脱性激光治疗的一线麻醉方法(推荐强度 C,证据等级 III)。表面麻醉可用于实施皮肤活检术、小的切除手术、填充剂和肉毒毒素注射等门诊手术(推荐强度 C,证据等级 III)。  

在实施较大的手术时,推荐使用表面麻醉剂减轻局部浸润麻醉注射时的疼痛和减少局部浸润麻醉药物剂量(推荐强度 C,证据等级 III)。  

在妊娠妇女中,使用利多卡因表面麻醉是安全的,使用其他表面麻醉剂的证据尚不充分,但需要外用利多卡因实施的择期手术和无医学紧迫性的手术应推迟至分娩后再做,有医学紧迫性的手术应尽可能推迟至妊娠中期以后(推荐强度 C,证据等级 III)。

在儿童中,推荐表面麻醉作为皮肤撕裂修复(推荐强度 A,证据等级 I/II)和其他小手术,包括刮除术的一线麻醉方法(推荐强度 C,证据等级 III)。在皮肤活检、切除或单独采用表面麻醉不充分时,可辅助使用表面麻醉减轻浸润麻醉时的不适(推荐强度 C,证据等级 III)。 

对于儿童中更广泛的手术,可考虑联合表面和浸润麻醉作为镇静或全身麻醉的替代方法(推荐强度 C,证据等级 III)。

局部浸润麻醉

1. 常用麻醉剂

局部浸润麻醉是许多皮肤科门诊手术常用的麻醉方法,采用该麻醉方法时很少发生不良事件,以下提供了在门诊手术局部浸润麻醉时常用的麻醉剂(见表 2):

2. 使用建议 

浸润麻醉很安全,推荐用于皮肤科门诊手术,包括但不限于活检、切除、伤口缝合、组织重排、皮肤移植、烧灼、非剥脱性激光和剥脱性皮肤表面修复(推荐强度 C,证据等级 III)。  

浸润麻醉可与其他形式的局部麻醉联合用于更大或更复杂的皮肤科手术,包括但不限于联合表面和神经阻滞麻醉实施全面部剥脱性激光表面修复、联合局部肿胀麻醉实施毛发移植术(推荐强度 C,证据等级 III)。  

局部浸润麻醉的最大安全剂量不详。在成人中,利多卡因单次剂量不应大于 4.5 mg/kg,加用肾上腺素时不应大于 7.0 mg/kg。在儿童中,利多卡因单次剂量不应大于 1.5~2.0 mg/kg,加用肾上腺素时不应大于 3.0~4.5 mg/kg(推荐强度 C,证据等级 III)。  

在多阶段手术如 Mohs 显微外科中,建议在数小时内最多给予 1% 利多卡因溶液 50 mL(500 mg)进行局部浸润麻醉(推荐强度 B,证据等级 II)。 在利多卡因过敏患者中,建议使用酯类局麻药、抑菌生理盐水或 1% 苯海拉明作为局部浸润麻醉的替代方法(推荐强度 C,证据等级 III)。  

降低局麻药系统毒性的推荐步骤为:使用最小有效剂量;在每次注射前回抽针头以避免将药物注入血管内;采用递增剂量的麻醉剂注射;对患者进行持续评估和交流,监测中毒的早期体征(推荐强度 A,证据等级 I/II)。

3. 与局部浸润麻醉混合给药的建议 

在局部浸润麻醉中加用肾上腺素很安全,推荐用于耳、鼻、手、足和手指部位(推荐强度 A,证据等级 I/II),在阴茎手术时也可考虑加用肾上腺素(推荐强度 B,证据等级 II)。 

在妊娠和哺乳期妇女中,局部浸润麻醉时也可加用少量肾上腺素(推荐强度 B,证据等级 II),但需使用利多卡因和肾上腺素的择期手术和无医学紧迫性的手术应推迟至分娩后再实施,有医学紧迫性的手术应尽可能推迟至妊娠中期以后,有疑问时应请产科医生会诊。  

在稳定的心脏病患者中,可采用加肾上腺素的局部浸润麻醉(推荐强度 B,证据等级 I/II),如果不确定患者的耐受能力,应请心脏科医生会诊。 

建议使用最低有效浓度的肾上腺素达到疼痛控制和血管收缩(推荐强度 B,证据等级 II/III)。 

不支持局部浸润麻醉时加入玻尿酸促进弥散和减轻轮廓变形(推荐强度 C,证据等级 III),对蜂毒过敏的患者不应使用玻尿酸(推荐强度 B,证据等级 II)。  

推荐在局麻药,尤其是利多卡因和肾上腺素中加入碳酸氢钠缓冲液减轻皮下或皮内浸润给药时的疼痛感(推荐强度 A,证据等级 I/II)。预先注射加入缓冲液的利多卡因溶液可减轻布比卡因浸润麻醉时的疼痛感(推荐强度 C,证据等级 III)。  

尚不清楚混合使用多种局麻药进行局部浸润麻醉是否能够获得优于单药麻醉的附加效果(推荐强度 C,证据等级 II)。

4. 减轻局部浸润麻醉注射疼痛的建议 

建议采用减慢浸润速率、振动按摩皮肤、使用温暖溶液(40℃)、冷空气冷却皮肤,以减轻局麻药注射时的疼痛感(推荐强度 B,证据等级 II)。 

建议预先采用氯乙烷喷雾、预先注射生理盐水、或以言语分散注意力减轻局麻药注射时的疼痛(推荐强度 C,证据等级 III)。有关氯乙烷效果的证据不一致,不应考虑氯乙烷单独用作皮肤科手术的麻醉方法(推荐强度 C,证据等级 III)。  

可考虑采用冷空气冷却皮肤,减轻非剥脱性激光治疗时的不适(推荐强度 B,证据等级 II)。可考虑使用皮肤振动设备辅助减轻肉毒毒素注射时的疼痛感(推荐强度 B,证据等级 II)。

其他麻醉方法 

推荐在面部剥脱性激光表面重建和手掌肉毒毒素注射时采用皮肤神经阻滞麻醉(推荐强度 B,证据等级 II)。  

在面、手、足部、手指部位手术时可考虑采用神经阻滞麻醉作为局部浸润麻醉的替代或辅助方法,有助于减轻组织肿胀 / 变形、延长麻醉时间和减轻术后不适(推荐强度 C,证据等级 III)。  

利多卡因和丙胺卡因均可安全地用于门诊吸脂手术局部肿胀麻醉(推荐强度 A,证据等级 I/II),但不推荐布比卡因用于该麻醉方式。  

在吸脂手术时,推荐在利多卡因中加入肾上腺素进行局部肿胀麻醉(推荐强度 A,证据等级 I/II)。在加肾上腺素的情况下,利多卡因的最大安全剂量是 55 mg/kg(推荐强度 A,证据等级 I)。 

在局部肿胀麻醉时,建议使用温热麻醉剂溶液(推荐强度 B,证据等级 II),并减慢浸润速率(推荐强度 C,证据等级 III),以减轻注射时的不适感。

推荐强度和证据等级的说明  

采用推荐强度分类法(SORT),根据方法学质量(例如,随机对照试验、病例 - 对照研究、前瞻性或回顾性队列、病例系列)和研究总体目的(即,诊断、治疗、预防、筛选或预后)对本指南中证据进行评价:  

I 级证据:针对患者的高质量证据(即,测量患者结局,包括死亡率、发病率、改善症状、降低成本和生活质量的证据);

II 级证据:针对患者的质量有限的证据(即,质量较低的临床试验、队列研究和病例 - 对照研究);

III 级证据:其他证据,包括共识指南、意见、病例研究、或针对疾病的证据(即,测量可能反映或无法反映患者结局的过渡性、生理性或替代性终点的证据)。  

本指南根据现有的最佳证据作出了临床推荐,这些推荐的强度分级如下:A 级:根据针对患者的一致性高质量证据作出的推荐;B 级:根据针对患者的不一致或质量有限的证据作出的推荐;C 级:根据共识、意见、病例研究或针对疾病的证据作出的推荐。

信源地址:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26951939

作者:同心

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很好,实用,
发表于 2018-07-13 17:25:21